申诉人（刑事案件的当事人及其法定代理人、近亲属、委托律师）

　　（写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况，律师只需写明姓名及其所在律师事务所名称）

　　申诉人＿＿＿＿＿＿＿＿对＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院＿＿年＿＿月＿＿日（    ）字第＿＿＿＿＿＿＿＿号刑事判决（或裁定），提出申诉。

请求事项

（写明请求事项的要点）

事实与理由

　　（写明基本的案情事实、审判结果以及具体的申诉理由和法律依据）

　　此致

　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿人民法院

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申诉人

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代书人

　　　　　　　　年    月    日

　　（附：原审＿＿＿＿＿书抄件一份）